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N° 59 - 2ème trimestre 2001
LA CHUTE
La chute, conséquences traumatiques et rééducation
(membres inférieurs et rachis)
Dr Richard Mary, (1)
Dr Alain MIGEON (2)
Dr François Moutet, (1)
Dr Evelyne Tanguy, (1)
Dr Lionel Paul, (1)
Dr Jean-Yves Mahé, (1)
Dr Valentine Clément, (1)
Dr Fleury Randrianarison (1)
La prévalence des chutes dans la population âgée est très élevée, environ 30 % des personnes de plus de 65 ans vivant au domicile font une chute par an, ce chiffre passe à 50 % pour les plus de 85 ans. Le risque de rechuter dans l’année est multiplié par 4 après une première chute, la morbidité est considérable, impliquée à des degrés divers dans 1/3 des hospitalisations des plus de 70 ans, constituant, un enjeu majeur socio-politique et économique.
Pour les sujets vivant seuls au domicile, la station prolongée au sol sans pouvoir se relever, encore dénommée "syndrome de la tortue", est susceptible d’entraîner une rhabdomyolyse avec hypothermie, lésions cutanées, déshydratation, insuffisance rénale, surinfection. Le scanner effectué en phase initiale montre dans les formes importantes la présence d’un myooedeme qui témoigne de la profondeur de l’atteinte.
L’existence d’un séjour au sol supérieur à une heure est un facteur de mauvais pronostic. La moitié des chuteurs qui ont passé plus d’une heure au sol décèdent dans les six mois.
Devant tout changement de comportement du sujet âgé, il faut également penser à l’hématome sous dural qui survient dans les heures où les jours suivant la chute.
Les phénomènes de désafférentation liés à la sénescence (audition, vue, système vestibulaire), le ralentissement de la vitesse d’intégration des informations posturales, les pathologies de l’appareil locomoteur, les effets combinés de la fonte musculaire et d’une alimentation déséquilibrée, la baisse des capacités cognitives, l’isolement ou la réduction des liens sociaux, la polymé-dication, concourent à une altération des performances de marche et des réactions d’équilibration.
Si de nombreuses pathologies sont responsables des chutes observées à l’occasion d’un malaise ou d’une maladie qu’il convient de dépister par une évaluation diagnostique méthodique et précise, 40 à 50 % des chutes sont accidentelles et surviennent fréquemment au domicile dans les pièces les plus utilisées (parquet ciré, carrelage mouillé, tapis non fixé, descente de lit, barre de seuil, mauvais éclairage, activité à risque déséquilibrant). A l’extérieur, il s’agit d’accidents de la voie publique, ou par mauvaise perception d’une dénivellation, ou encore suite à une bousculade, une agression...
Si les causes physio-pathologiques de réduction motrice sont nombreuses au cours du vieillissement, les étiologies psychiques et psychologiques le sont également. Certaines inhérentes au processus même de la sénescence, d’autres relèvent d’avantage de phénomènes psychopathologiques.
5% des chutes survenant chez les personnes âgées s’accompagnent de fractures et 10 % sont associées à d’autres traumatismes sévères.
Trois fractures sont particulièrement fréquentes chez les sujets de plus de 50 ans et s’échelonnent suivant une chronologie liée au vieillissement :
1 • Avec un âge moyen de 55 ans celle du poignet est la plus précoce, rare chez les hommes, elle guette près d’une femme sur 5. Elle doit toujours faire rechercher une fragilité osseuse préexistante plus importante que celle naturellement liée à l’âge.
2 • Avec un âge moyen de 67 ans, le tassement vertébral est la manifestation fracturaire la plus fréquente, une femme sur quatre environ subira cette fracture qui diminue la taille et entraîne une déformation cyphosante.
3 • Avec un âge moyen de 79 ans les fractures de l’extrémité supérieure du fémur menace 17 % des femmes et 6 % des hommes, elles surviennent le plus souvent à la suite d’un traumatisme mineur, voire en l’absence de tout traumatisme, suggérant fortement une ostéoporose importante ou une origine maligne, pour cette dernière, il faut alors rechercher des signes de suspicion, comme un flou des corticales, une lyse osseuse associée à la fracture, un syndrome inflammatoire, une hypercalcémie, s’interroger sur une localisation atypique, une douleur préexistante dans la région concernée, une altération de l’état général, la présence d’une maladie de Paget (transformation sarcomateuse) ou d’un processus néoplasique.
3 - I Fractures de l’extrémité supérieure du fémur :
Environ 90 % des fractures du col du fémur dans la population âgée surviennent au cours d’une chute. Malgré les apparences la chute du sujet âgé est le plus souvent plurifactorielle, ainsi, une femme de 50 ans ayant un Z score fémoral à moins une déviation standard (risque relatif de 2,6) et une faible vision (inférieure à 2/10 a presque une chance sur deux (45 %) de se casser le col du fémur au cours de sa vie...
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur augmentent exponentiellement avec l’âge et l’allongement de la durée de vie, elles engagent souvent le pronostic vital avec un taux de mortalité environ 3 fois plus important que celui des autres sujets dans la même tranche d’âge, toujours leur autonomie, 15 à 25 % des sujets jusque là indépendants sont institutionnalisés après leur fracture, tandis que 30 % nécessitent la mise en place d’aides techniques ou humaine.
La direction de la chute est un élément déterminant, si les fractures du poignet sont observées lors des chutes vers l’avant avec souvent une bonne conservation des réflexes de protection, pour les fractures du col fémoral, environ 60 % surviennent lorsque la chute se fait sur le côté.
Le retentissement fonctionnel va de l’impotence fonctionnelle totale à la conservation quasiment intacte de la fonction motrice. Chez le vieillard, des signes sans aucune spécificité peuvent être la seule manifestation clinique d’une fracture, tels que confusion mentale, agitation ou prostration.
3 - I - a Traitement chirurgical :
Que la fracture touche le col fémoral ou le massif trochantérien, le traitement est chirurgical, il a pour objectif le lever précoce ainsi qu’une reprise rapide de la déambulation dans le but d’améliorer le résultat fonctionnel et surtout vital.. Le type d’intervention est fonction de l’âge physiologique, ainsi pour les fractures du col après 65 ans chez un sujet actif, exempt de comorbidités l’ostéosynthèse à foyer ouvert est envisagée lorsque le risque de nécrose est faible (Garden I et II), en revanche lorsque le risque de nécrose est important (Garden III ou IV), l’arthroplastie est indiquée.
Au contraire des fractures cervicales, les fractures du massif trochantérien siègent en os spongieux et à distance de la vascularisation céphalique, le traitement repose sur l’ostéosynthèse quel que soit l’âge du patient, la vis-plaque est souvent préférée au clou-plaque, les fractures trochantéro-diaphysaires plus instables bénéficient actuellement d’un montage solide à foyer fermé par clou gamma verrouillé en distalité.
Pour les fractures pathologiques, une localisation au col sera traitée par arthroplastie, pour les fractures du massif trochantérien, les prothèses massives de reconstruction laissent souvent place aux ostéosynthèses palliatives, avec dans certains cas un comblement par ciment, ce qui permet de faire remarcher immédiatement le patient.
3 - I - b Prise en charge rééducative :
Elle passe par une évaluation clinique globale qui va permettre d’obtenir un instantané de la situation médico-socio-environnnementale du patient âgé. Elle débouche sur une action précoce, individualisée, à visée essentiellement fonctionnelle, dans le but de redonner la meilleure autonomie possible et permettre un retour rapide dans le cadre de vie habituel. Ses objectifs dans la période post-opératoire sont:
3 - I - b -1 prévenir les complications de décubitus
C’est d’abord maintenir l’intégrité de la peau en sachant que la perte d’épaisseur du tissu graisseux sous cutané est de 6 % par décade au-delà de 40 ans, le pli cutané sacré devient plus mince, les facteurs associés comme la dénutrition (poids, albuminémie inférieure à 35 g/l), les variations de la volémie, le dessèchement cutané, la présence d’un diabète, d’un terrain artéritique, vont constituer une accumulation de facteurs de risque qui altèrent la microcirculation locale et favorisent la constitution d’escarre. C’est dire l’importance du traitement des pathologies intercurrentes ou associées (anémie, fièvre, déshydratation), maintenir ou récupérer un bon état nutritionnel, diminuer les médicaments potentiellement iatrogènes.
En prévention courante il est habituel d’utiliser les surmatelas statiques qui offrent l’avantage d’un bon confort et d’un entretien facile; pour les sujets à risque plus élevé ou avec escarre constituée les surmatelas dynamiques sont alors indiqués, l’objectif est d’assurer un soulagement efficace de l’appui sacré et de limiter le risque de macération.
Localement, la prévention consiste en la mise en décharge des points d’appui à risque, les changements alternés de position (3/4), la réduction du temps de décubitus par la position assise en fauteuil, la verticalisation sur table, et dès que possible entre les barres parallèles.
Les zones à risque sont inspectées pluriquotidiennement, l’hygiène est maintenue par une toilette au savon doux, suivie d’un séchage soigneux, des changes réguliers et rapides seront effectués chez les patients incontinents, l’application de films transparents permet d’éviter les frottements sur les proéminences fragiles, les manoeuvres de transfert doivent éviter les forces de tension et de cisaillement susceptibles d’aggraver la microcirculation cutanée. La massothérapie de prévention par des manoeuvres lentes et des effleurages améliore la circulation locale, elle renforce également la surveillance des régions exposées
3 - I - b - 2 Prévenir les complications thrombo-emboliques
BARRELIER et col, ont réalisé une exploration veineuse par écho-doppler systématique sur une population de1647 malades relevant d’un geste orthopédique ou traumatologique, ce travail confirme que les veines musculaires, en particulier soléaires, sont le point de départ de la plupart des thromboses veineuses profondes [26].
Si le risque de TVP augmente de façon continue et linéaire en fonction de l’âge, dans cette série 931 malades (56%) étaient asymptomatiques, 717 (44%) avaient des signes cliniques d’appel., mais on relève surtout que la sélection clinique n’a pas été meilleure que celle du hasard avec 38 % de TVP dans la population asymptomatique contre 33 % dans la population symptomatique ...
La prévention précoce associe le traitement médical (HBPM) à la lutte contre la stase veineuse, qui constitue le facteur déclenchant le plus important. Le sujet alité effectue des exercices musculaires comme des contractions espacées des fléchisseurs et releveurs du pied associées à un travail respiratoire diaphragmatique, les bas de contention participent à la prévention et limitent les conséquences oedémateuses fréquemment associées. La constatation de douleurs et le dépistage son systéma-tiquement intégrés aux soins. La position déclive obtenue en surélevant les pieds du lit ainsi que les mobilisations actives et le lever précoce contribuent à diminuer la fréquence des thromboses veineuses.
3 - I - b - 3 Prévenir les complications orthopédiques
La limitation d’amplitude articulaire, l’enraidissement et l’attitude vicieuse des membres inférieurs sont des situations fréquentes chez la personne âgée, souvent favorisées par des atteintes dégénératives des grosses articulations.
L’installation de décubitus vise à maintenir une situation articulaire correcte, la cheville est maintenue à angle droit par une mousse évidée qui permet d’éviter l’équin d’apparition rapide, le genou et la hanche sont en extension, Il faut également éviter les rotations ou l’adduction trop prononcée.
La mise au fauteuil constitue une étape précoce vers la reprise de l’orthostatisme, elle doit tenir compte des limitations articulaires préexistantes et dans ce cas faire adopter des attitudes préventives complémentaires.
3 - I - b - 4 Le traitement de la douleur
Une fois les facteurs étiologiques éliminés, comme une infection, une phlébite, une arthrose périphérique évoluée, une fracture associée du petit trochanter res-ponsable de douleur d’appui, l’évaluation de la douleur postopératoire est quantifiée par EVA, et fait l’objet d’une prise en charge adaptée, réévaluée après administration du traitement.
Le soulagement du patient ne relève pas uniquement de la prise d’antalgique ou d’anti- inflammatoire, une installation aménagée simple et confortable, respectant les mesures de prévention est souvent une alternative efficace face aux phénomènes douloureux. Chez ces patients fragiles, rapidement fatigables, une bonne répartition des soins évite les phénomènes d’épuisement et de démotivation (planning thérapeutique)
3 - I - b - 4 Restauration des amplitudes articulaires et de la commande motrice
La réduction de mobilité est cause de rétractions capsulaires et péri-articulaires, souvent favorisées par des douleurs arthrosiques, outre la gêne articulaire ce mécanisme prive rapidement le patient des informations arthrokinétiques nécessaires à la marche.
Dés le lendemain de l’intervention, sont réalisées des mobilisations articulaires passives et actives aidées, dans la totalité de l’amplitude articulaire, adaptées aux réactions du patient et à son niveau de participation. Les sollicitations du contrôle musculaire péri-articulaire, sont initialisées par des exercices d’irradiation directe ou croisée, intéressant les abducteurs, adducteurs, rotateurs internes et pelvi-trochantériens, de façon isométrique, dans le plan du lit et dans une position proche de celle rencontrée lors de la phase portante de la marche. Le travail actif contre pesanteur lui succède dès que possible, débuté en excentrique, plus facilement réalisé et habituellement mieux toléré.
Les mobilisations sur arthromoteur contribuent à rassurer le patient et à fragmenter sa prise en charge. Le réglage est un élément important, avec un temps d’arrêt en limite de tolérance commandé manuellement par le patient associé à un retour partiel en zone de repos qui évite un temps de balayage inutile.
3 - I - b - 5 Verticalisation et reprise des automatismes de marche
La crainte d’une nouvelle chute constitue bien souvent "un frein psychologique" qui s’oppose à une reprise rapide de la déambulation, par manque de confiance en soi, appréhension exagérée des changements de position, recours excessif à l’aide de l’entourage. Les difficultés à la simple reprise de la position assise en bord de lit expriment bien l’anxiété des premiers jours, le plus souvent associée à un déséquilibre postérieur du tronc.
L’objectif à ce stade est de rassurer, guider le malade dans ses mouvements de retournement et de passage en position assise, c’est aussi l’occasion d’effectuer des sollicitations en poussées déséquilibrantes du tronc qui accélèrent la récupération d’une meilleure stabilité assise et facilite les transferts.
Le syndrome de désadaptation cardio-vasculaire à l’orthostatisme et à l’effort est responsable des incidents rencontrés lors des premiers levers. L’usage de contention élastique et une verticalisation progressive sur table améliorent en quelques jours cette situation.
Si l’appui est autorisé, il est réalisé de façon progressive entre les barres parallèles et dans la chambre avec déambulateur ou cannes anglaises. L’apprentissage vise la restauration d’une déambulation efficace, en apprenant au sujet à équilibrer la longueur et la vitesse de passage du pas.
Dans le cas contraire, la verticalisation est reprise sur plan incliné en appui unipodal sur le membre sain. Selon le degré de participation et lorsque l’équilibre est suffisant, la déambulation est effectuée suivant la technique du pas simulé entre les barres parallèles, et dès que possible avec deux cannes anglaises.
En l’absence de contre-indications (altération importante de l’état général, escarres, démence sénile évoluée, incontinence urinaire ou fécale) la marche en piscine favorise les mouvements actifs notamment en cas d’arthropathie arthro-sique associée. En fonction des possibilités d’appui, elle permet une remise en charge progressive du foyer de fracture, ou d’entretenir le schéma de marche dans l’attente de sa consolidation.
3 - I - b - 6 La rééducation des troubles de la posture et de l’équilibre
La rétropulsion perturbe ou empêche la station debout et la marche. Le patient se tient en arrière et a tendance à glisser de son fauteuil. On observe souvent un flessum des hanches et des genoux, une hypertonie oppositionnelle et une anxiété majeure.
L’objectif est ici de remettre le malade en confiance, l’appui mesuré sur balance précise les limites de tolérance et conforte le patient dans sa progression, le travail pendulaire en balancement du membre inférieur effectué entre les barres parallèles anticipe la dynamique de la phase oscillante à la marche et plus particulièrement le 1/2 pas postérieur.
L’entretien de la trophicité musculaire se fera essentiellement par des exercices en chaîne cinétique fermée qui permettront d’entretenir le schéma corporel ainsi que toutes les afférences sensorielles
3 - I - b - 7 Le travail des réactions de protection et de redressement
Les réactions de protection et d’adaptation sont améliorées par l’élargissement du polygone de sustentation, les exercices de marche résistée qui s’opposent au déséquilibre postérieur habituel du tronc, les poussées déséquilibrantes antéro-postérieures, latérales et à la giration des ceintures, la marche sur tapis de sol, les exercices d’équilibre, sur balances et en balnéothérapie, la marche avec obstacles, la montée et descente des escaliers,
Les capacités de retournement sont sollicitées en procubitus ventral, passage en quadrupédie, à genoux dressé et finalement en position érigée en s’aidant d’un appui solide de proximité.
3 - I - b - 8 Surveillance orthopédique, complications :
Après l’intervention, une surveillance clinique et radiologique guide la reprise d’appui et suit les progrès de la consolidation. Sont à craindre, un hématome et une infection. L’apparition d’une douleur tout particulièrement inguinale doit faire suspendre la reprise d’appui et faire vérifier la stabilité du montage.
A distance d’une fracture du col, c’est surtout la pseudarthrose et l’ostéonécrose de la tête fémorale qu’il faut redouter (30% tous types de fractures du col confondus, 45 % dans les Garden III et IV), l’arthroplastie reste le traitement habituel de ces complications.
En cas d’arthroplastie cervico-céphalique simple (Moore) l’évolution vers une cotyloïdite douloureuse est une indication à la totalisation, l’arthroplastie intermédiaire grâce au deuxième secteur de mobilité réduit ce risque d’usure du cotyle.
La mortalité à 3 mois reste élevée compte tenu de l’âge moyen, elle varie de 12 à 20 % selon les séries.
3 - I - b - 9 Résultats fonctionnels
TRABELSI et col sur une étude comparative vis plaque (DHS) versus clou gamma (IMHS) à propos de 100 cas, ont montré des résultats comparables pour la durée opératoire, la durée d’hospitalisation et les complications. Le clou gamma a des résultats précoces supérieurs à 1 et 3 mois avec une indolence et une remise en charge plus précoce. En revanche les résultats fonctionnels à 6 mois considérés comme définitifs sont meilleurs dans le groupe THS avec 85 % de score > 15 contre 70 % avec IMHS.
L’appui précoce complet correspond à la station debout et à la marche sans consignes d’esquive en phase portante, il est en fait réalisé progressivement suivant la tolérance douloureuse avec l’aide de deux cannes ou d’un déambulateur.
Dans ces conditions, quel que soit l’ostéosynthèse réalisée, THS ou clou gamma, on observe dans toutes les séries qu’environ 80 % des patients sont remis en charge avant le 10 eme jour et qu’à 3 mois : 27 % marchaient sans canne
22 % avec une canne
25 % avec deux cannes
4,9 % avec un déambulateur
37 % avaient réintégrés leur lieu de vie habituel dès le 45 eme jour
3 - II Les autres fractures du bassin et des membres inférieurs
Les fractures de hanche ne résument pas à elles seules toute la pathologie traumatique du sujet âgé :
Bassin :
Les fractures ilio ou ischio-pubiennes sont également fréquentes, elles surviennent pour des traumatismes modérés qui passent souvent inaperçus. La douleur est ressentie dans l’aine, mais peut irradier de façon trompeuse vers l’hypogastre, la région fessière ou la face interne de la cuisse. Le traitement repose sur la réduction d’appui (2CA ou fauteuil), les antalgiques et le traitement de l’ostéoporose. De façon non exceptionnelle, il est possible d’observer des fractures spontanées par insuffisance osseuse du sacrum, la scintigraphie osseuse et le scanner assurent le diagnostic.
Genou :
Les autres fractures des membres inférieurs du sujet âgé se différencient par des capacités d’adaptation et de récupération plus lentes, mais surtout par la présence habituelle d’une fragilisation osseuse, ainsi les résultats des traitements orthopédiques sont fréquemment remis en cause suite à une chute, c’est le cas de cette patiente de 88 ans qui a bénéficiée d’une arthroplastie de hanche puis de genou droit, une chute de sa hauteur entraîne une fracture diaphysaire traitée par plaque vissée, mais le temps de décharge accentue le processus de déminéralisation et l’amyotrophie avec pour conséquence une nouvelle fracture supra-condylienne ostéosynthésée par lame plaque, les déficits osseux étant comblés par ciment (photo n°1). Si la flexion est suffisante pour permettre une position assise non douloureuse, la marche avec déambulateur n’est possible que sous couvert d’une orthèse articulée limitant les contraintes latérales sur l’articulation du genou (photo n°2).
Cheville :
Les fractures de cheville occupent le troisième rang après les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, dans 1/3 des cas il s’agit de patient de 60 ans et plus. L’âge influence défavorablement le pronostic fonctionnel, que le traitement ait été chirurgical ou orthopédique. C’est le cas de ce patient victime d’une chute dans un escalier mal éclairé à l’origine d’une fracture de l’extrémité inférieure du tibia associée à des lésions ligamentaires de cheville, le scanner montre la complexité de la fracture, avec notamment un trait de refend articulaire (photo n°3), malgré une bonne récupération de la dorsi-flexion, l’appui est douloureux du fait de la persistance d’un diastasis associé à un varus de l’arrière pied (photo n°4). Une semelle orthopédique avec bande pronatrice a permis dans ce cas d’améliorer la tolérance d’appui.
Amputation :
La présence de déficiences associées, comme dans cet exemple d’amputation, compliquée par la survenue d’une fracture du col fémoral homolatérale traitée par prothèse intermédiaire, impose une reprise précoce de l’appareillage visant à limiter les phénomènes d’oedème et de désadaptation prothétique, intégré dans la phase de reprise d’appui et de revalidation globale à la marche (photo n°5).
Fractures de fatigues :
Les fractures de fatigue après 65 ans surviennent le plus souvent aux pieds (astragale, calcanéum, métatarsiens) à la suite d’un traumatisme mineur ou au décours d’activités physiques répétées ou inhabituelles. L’incidence, tend à augmenter par la conjonction de deux facteurs, d’une part, l’absence ou l’insuffisance de traitement préventif primaire de l’ostéoporose et d’autre part d’activités de loisirs sollicitantes, voire excessives. Le traitement se limite à la mise en décharge du segment et à la mise en route d’un traitement médicamenteux de l’ostéoporose. Une complication fréquente est l’algodystrophie.
4 • Conséquences traumatiques au niveau du rachis
La chute est également responsable de fractures vertébrales qui n’impliquent pas forcement l’existence d’une fragilité osseuse anormale. Tel est le cas de cette patiente de 70 ans tombée d’une échelle en vérifiant les travaux de sa nouvelle maison, la chute verticale a entraîné une fracture des deux calcanéums ainsi qu’une fracture tassement du corps de L1. Un corset résine en lordose, a permis d’obtenir une sédation rapide des phénomènes douloureux, autorisant une reprise progressive de la position assise et redonnant à la patiente une autonomie dans ses déplacements. La remise en charge, le renforcement musculaire et les exercices d’équilibre ont été repris grâce au travail quadrupédique respectant le non appui des talons. Le travail actif et postural en dorsi-flexion des chevilles a été complété par une installation posturale de nuit utilisant une orthèse articulée avec tenseurs élastiques. A l’ablation des broches, la marche a été reprise en balnéo dans l’attente d’une consolidation suffisante pour autoriser une déambulation à sec suivi d’un retour rapide à domicile.
Cependant, la fracture vertébrale reste la manifestation fracturaire la plus fréquente après l’âge de 65 ans, celle-ci se manifeste par une douleur rachidienne aiguë, survenant brutalement lors d’une chute, d’un effort, d’un accès de toux ou même simplement à l’occasion d’un geste de la vie courante; elle est également souvent silencieuse et dans ce cas la relation entre les douleurs et l’image radiologique est plus difficile à interpréter. En cas de doute, la scintigraphie osseuse peut apporter des arguments en faveur du caractère récent du tassement, mais en pratique elle ne sera envisagée qu’après échec du traitement symptomatique ou en cas de suspicion d’une localisation osseuse maligne (métastase ou myélome).
Les premiers tassements surviennent au niveau de la charnière thoraco-lombaire, avec un aspect cunéiforme en dorsal, biconcave en lombaire. Il n’y a pas de tassement ostéoporotique au niveau cervical, ils sont exceptionnels au dessus de T5 et de ce fait très suspect. Les signes neurologiques sont rares, souvent retardés par rapport à la douleur initiale (atteinte radiculaire progressive avec parésie, compression médullaire)
Les douleurs liées au tassement s’améliorent en 1 à 3 mois, les ambitions du traitement sont modestes: obtenir une consolidation par constitution d’un cal vicieux non douloureux. En phase initiale, le repos est aussi bref que possible associé à une reprise de marche quotidienne, la douleur est contrôlée par des antalgiques de niveau 1 ou 2, voire morphiniques, la calcitonine a également un effet antalgique intéressant.
La prise en charge rééducative assure un entretien musculaire en décubitus et guide le malade dans ses transferts. En position debout, des exercices d’auto-grandissement de tonification musculaire et de rééquilibrage actif dans le plan antéro-postérieur, voire en balnéothérapie contribuent à une redynamisation du patient. Une physiothérapie antalgique par IR, ondes courtes vient utilement compléter l’effet antalgique du traitement médicamenteux. Quant à la vertébroplastie percutanée au méthacrylate de méthyle, elle est très exceptionnellement indiquée dans les tassements très douloureux, la principale complication étant la fuite épidurale ou foraminale.
Le risque de nouveau tassement dans l’année qui suit, est estimé à environ 85 %, ce qui fait considérer l’ostéoporose vertébrale comme une maladie évolutive aboutissant à une perte de taille avec déformation en hypercyphose.
Le traitement orthopédique par corset est indiqué dans les formes douloureuses empêchant la position assise, ainsi que dans les formes extensives responsables d’un déséquilibre antérieur du tronc associé à des douleurs chroniques. Les corsets fermés réalisés en phase aiguë, ont la réputation à juste titre d’être mal supportés, notamment en position allongée, du fait d’un déplacement vers le haut modifiant les appuis qui deviennent alors douloureux ; une section en mono ou bi-valve permet de les rendre amovibles, d’évaluer ainsi de façon rapide simple et peu coûteuse leur efficacité et leur tolérance dans le cadre d’un usage intermittent qui accélère la reprise d’autonomie en phase aiguë, ou de finaliser leur réalisation en matériaux thermo-formés pour diminuer les douleurs en phase chronique.
Le traitement symptomatique du tassement vertébral est complété par le traitement de l’ostéoporose, la prévention du risque de chutes et les règles d’hygiène vertébrale visant à éviter les efforts en cyphose de type soulèvement, arrachage, apprendre à porter les objets près du corps en pliant les genoux et en maintenant la colonne vertébrale en situation neutre.
La survenue de fracture et d’attitude déséquilibrante antérieure du tronc est a interprété dans le cadre de pathologies fréquemment intriquées:
La cyphose sénile affecte les sujets très âgés, et prédomine au rachis dorsal. L’aspect radiographique est caractéristique par la diminution de la hauteur discale, avec fusion de l’angle antérieur des corps vertébraux. La cyphose est permanente, elle persiste en décubitus et l’extension passive est impossible.
Le canal lombaire étroit se traduit par une claudication intermittente des membres inférieurs, pouvant être améliorée par l’antéflexion du tronc qui augmente les dimensions du canal lombaire.
Le canal foraminal étroit, conséquence d’une arthrose postérieure souvent associée à un débord discal bombant à sa partie postéro-latérale, se traduit volontiers par une radiculalgie d’effort, qui oblige le patient à se pencher en avant, l’antéflexion du tronc ouvrant le foramen. L’extension active demeure possible.
La cyphose lombaire acquise ou camptocormie correspond à une dégéné-rescence graisseuse des muscles extenseurs du tronc. Elle se traduit par une cyphose lombaire s’aggravant rapidement à la marche, sans radiculalgie; le patient ne parvient plus à se redresser, mais la prise d’un appui antérieur permet de retrouver une extension normale du tronc. Le bilan biologique est normal, il n’y a pas de syndrome inflammatoire, pas d’élévation des enzymes musculaires. Les clichés radiographiques montrent des discopathies dégénératives ainsi que des tassements vertébraux parfois associés. Le diagnostic est confirmé par la tomodensitométrie, qui visualise la dégénérescence graisseuse des chaînes spinales postérieures, contrastant avec la densité musculaire normale des psoas. L’évolution est rapide, responsable d’un handicap fonctionnel souvent sévère, la rééducation est peu convaincante à un stade évolué alors que la musculature a complètement disparu, son intérêt vise simplement à limiter les attitudes vicieuses, tel le flexum des hanches. L’orthèse du tronc ambitionne le maintien, voire la restauration de la lordose, mais les contraintes sont très importantes et habituellement mal tolérées. L’usage de cannes ou d’un déambulateur, reste actuellement la solution efficace la plus simple.
Dépister les sujets à risque de chute n’implique pas nécessairement de recourir à une épreuve complète de Tinetti, observer l’aisance avec laquelle une personne marche, se lève d’un siège, effectue un demi-tour, éventuellement sa capacité à se tenir sur un pied à s’accroupir, prend peu de temps.
les fractures qui surviennent à la suite d’un traumatisme mineur impliquent l’existence d’une fragilité osseuse anormale, et en premier lieu la recherche d’une ostéoporose. La meilleure prise en charge demeure la prévention, d’autant plus efficace qu’elle est instaurée précocement, elle s’articule autour de trois actions thérapeutiques simples:
1 Pratiquer une activité physique régulière
Basée sur des exercices simples à réaliser, dont le nombre et la durée seront limités pour éviter une lassitude et un abandon rapide.
Les activités en groupe sont particulièrement utiles par leur effet de resocialisation et de stimulation. Soulignons également l’intérêt des activités artisanales et leur implication dans les actes de la vie quotidienne, les groupes de parole, pour stimuler l’attention, la vigilance et la mémoire, ou tout simplement rompre l’isolement.
2 Lutter contre la fragilisation osseuse
L’âge idéal pour prévenir l’ostéoporose post ménopausique: 50 ans…
Au cours de la croissance l’os s’épaissit et acquiert sa densité maximum vers l’âge de 20 ans, ce capital osseux va diminuer lentement avec l’âge dans les deux sexes, chez la femme, le processus de déminéralisation s’accélère fortement à la ménopause du fait de la carence en oestrogènes, constituant le facteur de risque d’ostéoporose le plus important, le traitement hormonal substitutif débuté dès cette période est le plus efficace pour prévenir cette évolution. Lorsque celui ci n’est pas possible il fait appel aux biphosphonates, ou de nouvelles molécules comme le raloxifène en attendant les statines. Le fluor reste un traitement très controversé, notamment chez le sujet âgé. Les règles hygiéno-diététiques avec une alimentation équilibrée, notamment avec un apport calcique et protéique suffisant sont également à reconsidérer
L’extrême banalité de l’ostéoporose est trop souvent le prétexte à une absence de bilan étiologique, notamment à la recherche d’une ostéoporose secondaire (hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, maladie de Paget, maladie de Cushing, insuffisance rénale, ostéoporose iatrogène ...) ou d’une ostéomalacie qui constitue une contre indication au traitement par fluor et diphosphonates.
Au stade d’ostéoporose débutante, les radiographies constituent un signe habituel d’orientation, mais depuis 6 ans, l’ostéoporose est définie suivant les recommandations OMS par ostéodensitométrie, avec un T-score inférieur à 2,5 D.S. et non plus par la survenue d’une fracture périphérique ou d’un tassement vertébral. Outre la confirmation diagnostique, cet examen est également intéressant pour motiver les patientes
L’ostéoporose est aussi une maladie d’hommes, encore plus souvent que chez les femmes, cette fonte osseuse insidieuse n’est remarquée que lorsqu’elle a déjà causé une fracture osseuse. L’atteinte est plus fréquente chez l’homme qu’on ne l’admettait communément. Le traitement repose sur l’alendronate.
3 Réduire les facteurs de risque liés aux causes environnementales
Le retour à domicile est envisagé suivant le niveau d’autonomie et d’indépendance interprété dans son contexte socio-environnemental, une visite à domicile permet d’évaluer au mieux la situation et de proposer des solutions de bon sens (dégagement des espaces de circulation, escamoter les fils du téléphone, retirer les appuis instables, les tapis, veiller à la bonne stabilité des chaises et des fauteuils (assise haute avec accoudoirs) vérifier que la lampe de chevet éclaire suffisamment la chambre afin de faciliter les déplacements nocturnes et que son interrupteur soit accessible et si possible lumineux, installer une barre d’appui dans les toilettes, vérifier les ouvertures de portes, placer un tapis antidérapant dans la douche ou la baignoire, installer une barre d’appui pour en faciliter l’accès, limiter les risques de déséquilibre en utilisant une pince de préhension pour éviter de se baisser, téléalarme ou téléphone avec numéros d’urgences précodés placé sur la table de chevet, placer une chaise devant le lavabo). Une attention particulière sera portée aux problèmes de chaussage, en proscrivant les semelles glissantes, les talons trop hauts et à l’obtention d’une bonne hygiène plantaire (soins de durillons, meilleure répartition des appui par orthèses plantaires).
L’isolement fréquent et la précarité amènent bien souvent à conseiller ces patients dans leurs démarches administratives (minimum vieillesse, allocation logement à caractère social, avantages fiscaux) et à leur proposer une aide humaine qui contribue souvent à diminuer l’appréhension du retour dans leur cadre de vie habituel (Aide ménagère, tierce personne, Services de soins à domicile)
L’incidence des chutes et de leurs conséquences traumatiques chez le sujet âgé croît régulièrement en parallèle avec le vieillissement de la pyramide des âges et l’augmentation de l’espérance de vie.
La prise en charge rééducative intervient dans les suites immédiates du traitement chirurgical, elle est globale, physique et psychologique, sans oublier le rôle important joué par l’entourage. Ses particularités chez la personne âgée tiennent à la présence de pathologies associées, aux troubles cognitifs, aux difficultés de compréhension et d’adaptation.
La meilleure prise en charge demeure la prévention des chutes, pour être efficace elle doit être précoce, elle s’adresse aux causes environnementales, la lutte contre l’ostéoporose et de la sédentarité.
(1) Centre de Pen Bron - 44 La Turballe
(2) Orthopédie - CHU - 44 Saint Nazaire
Bibliographie
• M.T. Barellier, J.L. Boson, C. Vignon, J.F. Rousseau, J.H. Aubriot, C. Vielpeau, Dépistage des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs par écho-doppler en chirurgie orthopédique et traumatologique. Résultats sur 1647 malades explorés, Revue de chirurgie orthopédique, 1994 ; 80, 711-719.
• l Kempf, A Grosse, G. Taglang, E Favreul, Le clou gamma dans le traitement à foyer fermé des fractures trochantériennes, résultats et indications à propos d’une série de 121 cas, Revue de Chirurgie Orthopédique, 1993, 79, pp.29-40
• A Lortat-Jacob, Ph Videcoq, Ph Hardy, D Fontes, B de Somer, J Benoit, La prothese intermédiaire dans les fractures du col du fémur, A propos de 201 cas dont 116 avec un recul médian de 6 ans, Revue de Chirurgie Orthopédique, 1992, 78, pp.191-200
• J Tonetti, P Couturier, A Remy, L Nicolas, P Merloz, A Franco, Fracture de l’extémité supérieure du fémur après 75 ans, Revue de Chirurgie Orthopédique, 1997, 83, pp.636-644
• N Faucher, L Teillet, M Roger, Troubles de la marche et chute du sujet âgé, La revue du praticien 2000, 50, Neurologie A 51
• F Nourhashémi, Y Rolland, B Vellas, La prévention des chutes et de leurs conséquences, La Presse Médicale, 24 juin 2000 - 29- n°22
• I Kempf, d Dagrenat, C Karger, fractures de l’extrémité supérieure du fémur, Encycl Méd Chi (Paris, France), Appareil locomoteur 14-076-A-10, 1993, 28p
• L Merlo, B Augereau, A Apoil, La prothèse intermédiaire dans les fractures du col du fémur, Résultats et tolérance cotyloïdienne à long terme de 36 arthroplasties intermédiaires
• B Caregnato, MH Fessy, H Karaki, H Arzt, A Salles, P Biellmann, L’arthroplastie de hanche douloureuse, Montpellier Rééducation 1999, 130-135p
• Kemoun G et Rabourdin JP. Rééducation en gériatrie. Encycl Méd Chi (Elservier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-590-A-10, 1997,8p
Rhumatologie senior numéro 3 novembre 1999
• Rockwood CA, Eilert RE. Camptocormia. J. Bone Jt Surg. 1969; 51A, 553-556
• Takemitsu Y, Harada Y, Iwahara T, Miyamoto M, Miyatake Y. Lumbar degenerative kyphosis: clinical radiological and epidemiological studies. Spine 1988; 13: 1317-1326
• Laroche M, Delisle MB, Mazières B, Rascol A, Cantagrel A, Arlet Ph, Arlet J. Myopathie tardive localisée aux muscles spinaux : une cause de cyphose lombaire acquise de l’adulte. Rev. Rhum. Mal. Ostéoartic.
• Vital JM, Senegas J, Pointillard V, Bahuet F, Schaeverbeke T, Coquet M. Cyphoses dégénératives lombaires. In Simon L, Hérisson C, Biot B. Le rachis vieillissant. Masson, Paris, 1992 : 146-154
• MA Mayoux-Benhamou, JP Rabourdin, F Bagheri, C Roux, M Revel Effet de l’exercice physique sur la densité osseuse lombaire chez la femme ménopausée, Ann Réadaptation Méd Phys (1995) 38, 117-124
• G Kemoun, JP Rabourdin, Rééducation en gériatrie, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-590-A-10, 1997, 8p
• P Thoumie, Posture, équilibre et chutes, bases théoriques de la prise en charge en rééducation, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-452-A-10, 1999, 11p
• S Lefebvre-Chapiro, La douleur chronique chez la personne âgée: spécificité thérapeutiques, SOFRED
• MA Gonzalez Viejo, M Avellanet Viladomat, MJ Condon Huerta, Amyotrophie et déminéralisation chez les amputés de membre inférieur, Ann Réadaptation Méd Phys 2000 : 43 : 175-83
• B Wary, Plaidoyer pour l’évaluation de la douleur chez les sujets âgés, Collectif doloplus, CR de soins palliatifs, CHR de Metz-Thionville
• D Valade, JP Bleton, AM Chevalier, Rééducation de la posture et de l’équilibre, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie, 26452-A-10, 4.12.04, 14p
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