Dr P. CALMELS (1), Dr X. DEVILLARD (1-4), Dr D.
TRIVEL (1-4), Dr J.-F. PATRY (2), Dr F. MOUTET (3),Dr.
M. BEZ (1-4)
I - INTRODUCTION
Les deux objectifs principaux de la
rééducation sont la réduction du niveau d’incapacité, et la réduction du
handicap lorsque le sujet retourne dans son environnement. Cependant, incapacité et
handicap sont déterminés par de nombreux facteurs : le patient et son histoire
personnelle, la pathologie et les déficiences qui en découlent, l’environnement
(physique, humain, socio-économique). La médecine physique et de réadaptation, tout en
tenant compte de ces différents facteurs, ne les influence pas tous, et pourtant tous
peuvent avoir une influence sur le résultat de la rééducation.
Les acteurs du processus de rééducation
sont également multiples. Ils comprennent l’équipe rééducative, le patient dont
les attentes et besoins sont pris en compte dans la personnalisation des objectifs de
rééducation, ainsi que l’environnement humain et social.
Les preuves « scientifiques » de l’efficacité
de la rééducation sont peu nombreuses, ce qui rend plus difficile l’établissement
de standards de soins. Le consensus d’experts et les données pragmatiques issues de
l’expérience générale permettent de pallier en partie ce manque pour la
définition des critères de qualité et d'efficacité. De plus, la notion de temps est
fondamentale : le résultat de la rééducation s’apprécie en effet à court terme
(à la sortie de la structure rééducative), mais aussi et surtout à moyen et long
terme, pour vérifier le maintien des gains fonctionnels, et leur traduction en termes de
handicap et de qualité de vie, lorsque le sujet est retourné dans son environnement
habituel et a retrouvé son mode de vie au sein de la société.
Le thème de l'activité physique adaptée
(APA) ou du sport adapté est un thème reconnu, important dans la prise en charge
rééducative (en France on distingue l'acti-vité physique pour le handicap moteur et le
sport adapté pour le handicap mental). En fait le sport constitue un des outils
permettant le travail de l'activité physique. Historiquement, pour le handicap physique
il revient à Sir Ludwig Gudmann d'avoir développé cette activité pour les blessés
médullaires juste après la deuxième guerre mondiale. En pratique l'instauration d'une
activité physique structurée au sein des services ou centres de médecine physique et de
réadaptation reste encore assez rare. L’existence de clubs extérieurs aux centres
pour la pratique du sport pour les personnes handicapées ainsi que la mise en place d’équipements
adaptés pour ces patiquants sont également assez mal réparties sur le territoire.
L'activité physique adaptée ou le sport
adapté est un des moyens à mettre en oeuvre pour la réadaptation, à condition de
savoir développer leur pratique aux différents stades de la prise en charge, et
d'utiliser leurs bénéfices en concordance avec les objectifs déterminés par l'équipe
rééducative et le patient.
II - ACTIVITES PHYSIQUES/SPORTS ADAPTES
1- Activités physiques et Sports Adaptés
L’activité physique a été
schématisée selon un concept associant la santé et la force physique, la recherche du
vertige au sens d’une émotion intense, l’expérience esthétique, l’expérience
sociale, le catharsis, et l’expérience d’une force d’ascèse. Chaque
individu pratiquant l’activité physique va rechercher certains de ces éléments, et
plus ou moins les développer. Ces différents éléments donnent à l’activité
physique un caractère multidimensionnel. On peut estimer, quelque soit le type de
pratiquant, « valide » ou « handicapé », que ces éléments se révèlent
identiques et qu'il ne suffit pas d'être initié à l'activité physique pour la
pratiquer, il faut bien sûr être « motivé ». Ceci reste vrai même s'il semble que
diverses conditions, en particulier environnementales (manque d'équipements,
d'accessibilité, de clubs, et d'encadrement) puissent être à l'origine d'une plus
faible pratique du sport pour les sujets handicapés par rapport aux valides.
Il nous parait important de différencier
activité physique « de sport » qui est en relation directe avec la
« perfor-mance » et surtout la « règle » permettant des
confrontations et « l'activité physique » plus liée à la pratique d'un exercice
physique souvent individuel et à un niveau de condition physique. C'est le caractère
« adaptée » qui permet d'envisager la possibilité d'une pratique, d'un
développement physique, d'un entraînement et d'un reconditionnement afin de retrouver
les mêmes bénéfices face à des affections handicapantes ou maladies chroniques que
chez le sujet valide. De ce fait, nous parlerons essentiellement de « l'activité
physique adaptée » dont il est important d'essayer de déterminer différentes
approches, même si le sport est un moyen de développer la condition physique, objet de
l'activité physique.
2 - Activités physiques et qualité de
vie
Il est de plus en plus rapporté dans
notre société au mode de vie « sédentaire » l'intérêt de la pratique
d'une activité physique, et que ce soit en pratique individuelle ou de groupe, la place
et le temps consacrés aux activités physiques de loisirs ou aux sports sont de plus en
plus importantes. Par contre l'activité physique n'est que rarement évaluée directement
dans les mesures de la qualité de vie, sinon dans la dimension des « relations sociales
», qui intègre entre autre la capacité à pratiquer le sport de loisir ou des
activités physiques. Ceci peut-être dû au fait que l'activité physique est directement
liée aux capacités physiques et fonctionnelles qui constituent les facteurs essentiels
de l'évaluation de « la qualité de vie »
chez les personnes handicapées.
Pourtant de plus en plus d'études mettent
en évidence le bénéfice de la pratique d’une activité physique sur la sensation
de bien-être, pour des sujets présentant des lésions médullaires, des douleurs
chroniques en particulier rhumatismales et d’une manière générale des affections
chroniques invalidantes.
III - INTERETS DE L'ACTIVITE PHYSIQUE ET
DU SPORT ADAPTES
1 - Conditions
médicales chroniques, handicap et qualité de vie
L’analyse tridimensionnelle
développée par l’OMS, déficience, incapacité, handicap, comme conséquence des
maladies, a généralisé l’importance d’une prise en charge à court et long
terme. Elle définit les conditions médicales chroniques qui se caractérisent par une
prise en charge prolongée, des risques secondaires de mortalité, de morbidité et de
perturbations fonctionnelles, psychiques et sociales. De cette approche globale et
multidisciplinaire, mettant en jeu différents facteurs :
- variabilité individuelle, culturelle et environnementale ;
- approche médico-sociale ;
- enseignement et état d’esprit des thérapeutes;
s'est développé la définition du
handicap et son retentissement selon le concept de « qualité de vie ».
2 - Activité physique et maladie
chronique :
L’intérêt physiologique et clinique
de la pratique d’une activité physique pour le valide, enfant, adulte ou personne
âgée comme facteur de meilleur état de santé et de prévention du vieillissement est
largement reconnu. Il en est de même pour certaines affections où l'exercice physique
est primordial dans le traitement (affections cardio-vasculaires) ou au moins largement
recommandé (affections respiratoires, métaboliques (insuffisance rénale, diabète),
etc.
Cet intérêt physiologique a également
été rapporté par de nombreux auteurs pour des patients présentant des affections
invalidantes stables, mettant en évidence l’amélioration de l’état de santé,
la diminution des complications en l’absence de risque majeur.
De même, parce qu’il est reconnu une
perte des capacités physiques à l'effort dans le cadre de nombreuses affections
chroniques, suite à des modifications physiologiques, à l'alitement ou à
l'immobilisation, un reconditionnement physique est de plus en plus souvent proposé dans
les programmes de rééducation.
Inversement, bien que la pratique d’une
activité physique par le sujet valide peut présenter un risque, essentiellement
traumatique (osseux, musculaire, ligamentaire) et qu'il peut en être de même pour le
sujet présentant une affection chronique invalidante ou un handicap (lésions
orthopédiques, cutanées, viscé-rales…), ce risque apparaît modéré selon les
données de la littérature se rapportant aux sportifs handicapés de haut niveau.
La pratique d'une activité physique offre
surtout sur le plan physiologique la possibilité :
• d'augmenter le niveau de capacité énergétique du sujet. Ceci est indispensable pour le maintien de l’autonomie dans les activités quotidiennes d’un sujet présentant des conditions médicales chroniques, activités qui à elles seules sollicitent une énergie insuffisante pour développer ou maintenir ce niveau énergétique;
• de maintenir les capacités fonctionnelles et de développer les systèmes de suppléances ;
• d'assurer un entraînement physique et de diminuer les restrictions psychologiques et donc l'appréhension (changer de statut social = devenir sportif) ;
Elle contribue par ailleurs à :
• entretenir une relation sociale, avec ceux qui participent aux exercices ;
• développer l'autonomie fonctionnelle en particulier les possibilités de déplacements ;
• participer au soutien psychologique en permettant aux patients à réinvestir son corps.
3 - Applications cliniques :
Sur le plan clinique, l'utilisation de
l'activité physique est habituelle, développée dans l'ensemble de la prise en charge
des patients en médecine physique et de réadaptation. Il nous parait important de mettre
en valeur d'une part la composante « rééducative » à la phase rééducative de la
prise en charge, en service ou en centre de rééducation essentiellement, visant à
améliorer les conditions physiques et l'autonomie du sujet et d'autre part la composante
« réadaptative ou psycho-sociale » permettant une meilleure réinsertion sociale.
- composante rééducative :
Elle est sous-tendue dans la pratique
d'une activité physique précoce essentiellement d'endurance par les effets
physiologique, biomécanique, fonctionnel :
- en contribuant à lutter contre les
risques de l'immobilité, contre la désadaptation à l'effort et en diminuant les risques
de sédentarité,
- en constituant un des moyens de la
rééducation au même titre que les techniques de kinésithérapie ou d’ergothérapie,
en s'intégrant par des activités globales et fonctionnelles, aux objectifs de
mobilisations articulaires, de renforcements musculaires, de rééducation posturale et
proprioceptive, de verticalisation et d'adaptation à l'effort, d'autonomisation dans les
activités quotidiennes en particulier aux déplacements, d'apprentissage à l'utilisation
des aides techniques (orthèses, fauteuils roulants),
- en développant par des exercices
globaux, des activités ludiques, des activités de groupe, des mises en situation parfois
un peu extrêmes qui permettent de diminuer les appréhensions, d'offrir les conditions
des limites sécuritaires et d'améliorer les capacités fonctionnelles et par ce biais
l'autonomie.
- en intégrant certaines consignes
habituelles d'éducation (préventions des appuis, surveillance cutanées, apport hydrique
important, etc), mais aussi en contribuant directement à l'éducation du patient par
l'initiation d'une activité physique (soit pratiquée antérieurement, soit nouvelle),
pour le plaisir et pour en suggérer ultérieurement la pratique à l'extérieur.
Cependant l'aspect psychologique important
ne doit pas être négligée à cette phase car il permet de montrer au sujet la capacité
à effectuer de nombreuses activités dont il se croyait incapable ou qu'il croyait
impossible pour lui, à découvrir ses potentialités physiques malgré sa déficience, à
reconstruire son image corporelle, à reprendre confiance en lui et à se surpasser.
Enfin l'aspect social est aussi à prendre
en compte à cette phase car l'activité physique en groupe va permettre de favoriser les
relations sociales par des activités ludiques, en relation avec les autres offrant ainsi
une ouverture sur le monde extérieur, l'affrontement avec le regard des autres et la
réussite sur ses appréhensions.
- composante réadaptative :
On considère cette composante
réadap-tative comme celle entreprise durant la prise en charge en soins dans une
structure de rééducation, mais plus encore la phase tertiaire visant à la réinsertion
sociale, le plus souvent au domicile. La pratique d'une activité physique adaptée, soit
en pratique collective au sein de clubs, associations et fédérations spécifiques (Sport
Adapté ou Handisport), soit intégrée au sein de groupes ou clubs de « valides », soit
dans le cadre d'une pratique individuelle ou familiale dans l'environnement personnel
permet de développer les aspect psychologiques et sociaux largement reconnus du sport
(affrontement avec les autres et réussite envers les autres) et de toutes activités de
loisir. Cette possibilité est d'autant plus aisée que le patient a pu bénéficier d'une
initiation, d'une information et d'une éducation à la pratique d'une activité physique,
inclue dans le programme thérapeutique durant la phase des soins. Bien souvent cependant,
une période transitoire est nécessaire entre la reprise d'une activité physique, de
loisir ou sportive, au sein d'un groupe et la sortie de la structure de soins,
correspondant à la période durant laquelle le sujet retrouve « ses marques »,
l'organisation de son mode de vie à domicile, et parfois progresse dans la période de
deuil. L'accompagnement à cette période, comme il se fait sur le plan médical et des
soins, doit aussi pouvoir intégrer l'activité physique, car bien souvent l'environnement
en terme de structures d'accueil, de groupes, associations, clubs, et équipements, est
plus ou moins restreint ou difficile à « accéder » pour le sujet présentant un
handicap.
4) Exemples
Nous ne développerons pas les
différentes activités physiques et sportives qui peuvent être envisagées pour des
handicapés, tout en insistant sur la nécessité d'associer pratiques d'activités
physiques de loisirs et sport quelque soit le niveau de pratique. Nous insistons aussi sur
le caractère éducatif de la pratique de l'activité physique comme élément d'une bonne
santé, d'une hygiène de vie, indispensable dans le cadre d'affections chroniques ou
invalidantes pour prévenir les risques accentués de la sédentarité, de
l'immobilisation, du vieillissement, et de certains effets négatifs de thérapeutiques
sur l'appareil locomoteur par exemple. Par ailleurs, l'activité physique englobe tous les
éléments initiaux d'un reconditionnement physique suite à une immobilité prolongée ou
à une désadaptation cardio-vasculaire physiologique (exemple des lésions médullaires).
De même le champ d'application des
affections pouvant bénéficier de la pratique d'une activité physique adaptée s'est
largement étendu, les contre-indications étant de plus en plus restreintes. Au-delà des
habituelles indications pour les blessés médullaires, les amputés, les infirmes
moteurs, les spina bifida, les myopathes, se sont développées des pratiques pour les
diabétiques, les artéritiques, les cardiaques, les asthmatiques, etc, et actuellement de
plus en plus de pathologies de l'appareil locomoteur lui-même, rhumatismes
dégénératifs et inflammatoires, lombalgies, douleurs chroniques et hémiplégies
vasculaires. Il nous semble important actuellement de définir les activités possibles
pour ces sujets, les modalités de pratique, les intérêts spécifiques, le contrôle du
risque, et les procédures techniques de mise en place.
Ceci ouvre largement la porte à des
éventualités de programme de recherche clinique sur des protocoles d'entraînement ou de
reconditionnement physique pour les populations de sujets présentant un handicap ou une
affection chronique, mais aussi sur le rôle de l'activité physique adaptée à moyen et
long terme, en particulier préventif de certaines complications d'ordre médicale ou
psychologique. Ceci peut se formaliser par la place et le rôle de la Médecine Physique
et de Réadaptation au sein des formations STAPS dans le cadre de la filière activité
physique adaptée.
IV - MODALITES PRATIQUES
Sur le plan pratique, il nous parait
important de pouvoir proposer une activité physique adaptée au sein même de la
structure de rééducation, afin de pouvoir : associer ces activités dans le programme
thérapeutique (par exemple : classe fauteuil, recondi-tionnement à l'effort et à
l'endurance, musculation, pratique de certaines activités d'adresse, jeux de balles, jeux
de raquette, natation, etc) ;
- intégrer dès ce stade l'aspect éducatif bénéfique d'une activité physique régulière ;
- faire connaître les activités
possibles lorsque le sujet sera à domicile, et
l’initier selon son choix à des activités nouvelles,
- intégrer le sujet à une participation
à certaines activités effectuées à l'extérieur au sein de clubs ou d'associations.
Les difficultés résident le plus souvent
pour certains services ou centre à mettre en place ce type d'activité dans un programme
de soins, compte tenu des besoins d'un personnel spécifique et qualifié (enseignant
d'éducation physique option activité physique adaptée), et d'un encadrement pour les
activités à des fins de sécurité et d'aides au déplacements, à l'habillage, au
transport. Au-delà du personnel se retrouvent des difficultés d'équipement (salles,
gymnases, matériels,…), d'organisation (certaines activités ayant lieu en fin de
journée ou début de soirée), d'interprétation (activités de soins ? de loisir ? ou
d'occupation ?) même pour certains personnels de l'équipe de soins, et enfin
difficultés techniques car la pratique même de certaines activités est parfois peu
codifiée même au sein des structures de formation des enseignants spécialisés
(UFR-STAPS : Unités de formation et de Recherche Sciences et Techniques des Activités
Physiques et Sportives). Le développement de cette activité physique adaptée est
d'emblée acceptée par les patients si une place est véritablement donnée au professeur
d'éducation physique au sein de l'équipe de soins, lui permettant de connaître les
caractéristiques médicales, physiologiques et psychologiques du patient, les
contre-indications, et d'intégrer les moyens offerts par cette technique dans le projet
thérapeutique du patient
Ainsi de nombreuses structures
s'organisent sous couvert d'associations (type loi 1901) pour développer l'activité
physique adaptée, s'ouvrant ainsi la possibilité d'une pratique de ces activités au
sein même de la structure de soins mais aussi à l'extérieur, pouvant intégrer ainsi
les patients en période de soins et ceux vivant à domicile, en phase de réinsertion ou
insérés.
V - CONCLUSIONS
Ainsi, d'une manière générale, la place
de l'activité physique adaptée en Médecine Physique et de Réadaptation est
prépondérante par :
- les possibilités de re-entraînement à l'effort et de l'initiation de la pratique physique ;
- les possibilités de réinsertion psychologique et sociale à la phase de réadaptation ;
- les possibilités éducatives à l'égard du patient et de sa propre prise en charge ;
- le développement de nouvelles procédures de prise en charge rééducatives et également réadaptatives intégrant l'activité physique comme un véritable moyen thérapeutique dans les programmes de rééducation et réadaptation en prenant en compte la dimension fonctionnelle.
1 - Département de Médecine Physique et
Réadaptation, GIP Exercice-Université Jean Monnet, CHU de Saint-Etienne, 42055
Saint-Etienne Cedex 2
2 - Centre de Rééducation Fonctionnelle,
65200 Bagnéres de Bigorre
3 - Centre
de Rééducation de Pen-Bron, 44420
La Turballe
4 - Association Ph7, CHU de Saint-Etienne
42000 Saint-Etienne
Copyright ANMSR
retour sommaire N° SPORTS et HANDICAPS
retour sommaire des
numéros parus
retour page d'accueil ANMSR
Webmaster